Surat Keterangan Kematian,Bidan Praktik Mandiri,Surat Keterangan Kelahiran,Persetujuan Pelayanan Persalinan ( INFORMED CONSENT )
PEMERINTAH KOTA
Magelang
CAMAT Kalinegoro
JL.Duku No O 3
SURAT
KETERANGAN KEMATIAN
NO:
475.3/0809/437.9.8/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
:
1.
Nama Lengkap : Ali Gunawan
2.
Nomor Induk Kependudukan : 1371011709860005
3.
Nomor Kartu Keluarga : 13710108780003
4.
Tempat / Tanggal Lahir : Magelang /23-Agustus-1978
5.
Jenis Kelamin : Pria
6.
Kewarganegaraan : WNI
7.
Agama :
Islam
8.
Status Perkawinan : Kawin
9.
Pekerjaan : Pensiunan
10.
Alamat :
Gandean no 23 RT 01 RW 04
Telah
Meninggal dunia,Pada :
1.
Hari / Tanggal : Minggu / 02 Agustus 2015
2.
Tempat Kematian : Magelang
3.
Sebab Kematian : Penyakit
4.
Yang Menentukan : Dokter
5.
Keterangan Visum :
Demikian
surat keterangan kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
JL. Rambutan VII No 01 Magelang
No
: 208/I/RJK/2015
Perihal : Rujukan Pasien
Kepada
Yth. Dr.
Tri Juli Wati
RS Harapan
Magelang
Dengan
Hormat,
Mohon
Pemeriksaan, dan pengobatan lebih lanjut atas penderita :
Nama : Ny Setyaningsih
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Anggur 21 Magelang
Pada
Pemeriksaan saya mendapatkan :
1.
Anamnesa : Dada nyeri sebelah kiri tembus
punggung sejak ± 3 hari yang lalu.
Nyeri
bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat istirahat.
Skala nyeri 5.
2.
Pemeriksaan
Fisik : Pucat,Berkeringat dan tekanan darah rendah.
3.
Pemeriksaan
Laboratorium : Golongan darah A, Kadar Hb : 7 gr %
4.
Obat
Sementara : Kuinidin 400 mg 1X, Prokainamid 400 mg 1 X
Atas Kesediaannya, Saya mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta,19 Agustus 2015
Yang Merujuk
Bidan
Anggun
Amd.keb
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
RUMAH SAKIT HARAPAN
JL.Senopati
No. 11, Telp (0293) 364033
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : 445/2961/XLI/1.8/2015
Yang
bertanda tangan dibawah ini,Direktur Rumah Sakit Harapan Magelang,menerangkan
bahwa :
Hari :
senin Jam
: 19.10 wib
Tanggal :
03 Agustus 2015
Nama Ibu :
Ny. Sanggita
Umur :
32 Tahun
Pekerjaan :
IRT
Nama Ayah :
Bakrie
Pekerjaan :
PNS
Alamat :
Kalinegoro
Kota :
Magelang
Telah melahirkan anak
Jenis kelamin :
Perempuan
Berat Badan :
2,8 kg
Panjang Badan :
48 cm
Anak ke :
2 ( Dua )
Ditolong oleh :
Bidan Anis
Dan Diberi Nama :
Anggita Rahmawati
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di :
Yogyakarta
Pada
Tanggal : 04 Agustus 2015 An. Kepala Bagian Tata Usaha Plh.kasubbag Umum & kepegawaian
Feronika,
S.Sos
NIP.19790223.200501.1.112
PERSETUJUAN
PELAYANAN PERSALINAN
(
INFORMED CONSENT )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Anita Rahman Umur : 23 tahun
Alamat :
JL. Raden Intan Magelang
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang
tua/suami/keluarga dari penderita:
Nama :
Zulizar Umur : 25 tahun
Alamat :
JL. Raden Intan Magelang
Setelah mendapat
penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan
sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
Suntik,Infus,Pelebaran
Jalan Lahir,Rujuk Rumah Sakit
Pernyataan ini kami
buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan.
Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan
menuntut sesuai hokum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Magelang,11
Agustus 2015
Pukul
: 09.00 WIB
Yang Memberi Penjelasan, Penderita
Bidan
Anita
Rahman
Diah Ayu Dewi, Amd.Keb
NIP. 19790223.234501.8.572
Keluarga/Saksi
Zulizar
